Le besoin de coordination s’est imposé progressivement dans notre système de santé

Notre système de santé est, d’une certaine manière, riche de la diversité de ses acteurs qui interviennent à des moments divers d’une prise en charge d’un même patient : professionnels libéraux, établissements de santé, publics, privés, établissements sociaux et médico-sociaux, services à domicile, …

Face à des situations de plus en plus complexes, est apparue progressivement la nécessité d’assurer une organisation plus coordonnée. Ont ainsi été créés des réseaux de santé[1], des  MAIA[2], des PTA[3], des CLIC[4] … Des programmes ont été lancés tels que PAERPA[5]. Ces structures étaient souvent appelées à organiser la prise en charge d’une pathologie spécifique ou d’une population précise, mais la multiplication des structures n’a pas toujours facilité la lisibilité pour les professionnels ou pour les patients en recherche de solutions.

Le législateur a souhaité rendre plus simple l’organisation de ces dispositifs et, par là même, les consolider. L’article 23 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a prévu de les regrouper dans une organisation unique : le « Dispositif d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes », appelé aujourd’hui communément « DAC ».

Quelles missions pour les DAC ?

L’article L. 6327-2 du code de la santé publique détermine ces missions. Elles reposent sur deux piliers : les DAC doivent permettre d’appuyer les parcours de santé individuels des personnes en situation complexe ; ils doivent par ailleurs servir d’appui à la structuration territoriale des parcours avec d’autres acteurs.

Les DAC n’ont pas vocation à se substituer aux professionnels. Ils sont à leur service et à celles des patients. Les DAC n’ont pas, par ailleurs, à prendre en charge les urgences vitales. Ils prennent en compte toutes les demandes quel que soit l’âge ou la pathologie, sans critères d’exclusion et s’appuient sur les ressources du territoire pour y apporter des réponses. 

Les DAC devront d’abord être en capacité de répondre à des demandes d’information et d’orientation vers les offres les plus adéquates au regard de la demande qui pourra venir des professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux ainsi que des personnes ou de leur entourage. En fonction d’une évaluation médico-psycho-sociale de la situation, ils pourront mettre en œuvre ou renforcer des actions qui répondent aux besoins et aux attentes de la personne, assurer le suivi, coordonner les interventions et organiser le parcours en lien avec les professionnels intervenant autour de la situation.

Le dispositif d’appui a par ailleurs une mission de structuration des parcours et d’animation territoriale, tout âge toute pathologie, en subsidiarité des acteurs. Les DAC soutiennent les acteurs du territoire :

• En contribuant au diagnostic territorial partagé des besoins et de l’offre ;
• En animant des instances territoriales de concertation entre professionnels et/ou participant à celles qui existent ;
• En mettant en œuvre des actions de structuration des parcours.

Quelle gouvernance ?

L’article L. 6327-3 du code de la santé publique précise que la gouvernance doit assurer une « représentation équilibrée des acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, intégrant notamment des représentants des usagers, du conseil départemental et des communautés professionnelles territoriales de santé ». 

Les dispositifs préexistants seront donc portés par une entité juridique unique. La loi n’a pas imposé de modèle. Le choix de la simplicité devra prévaloir. L’essentiel est de permettre de permettre une gouvernance qui permette à tous les acteurs concernés (professionnels, établissements, collectivités territoriales et usagers) de se reconnaître dans le fonctionnement du dispositif.

La création des DAC nécessitera de fusionner les structures déjà existantes dans le territoire concerné, soit en créant une nouvelle entité, soit en s’appuyant sur une entité reconnue par tous en procédant à une fusion-absorption. Pour que la fusion réussisse il faudra que cette gouvernance soit acceptée de tous.

Différents points de vigilance sont à respecter pour que l’opération de regroupement des structures réussisse

Le regroupement des différents dispositifs ne doit plus faire débat puisque le législateur en a fixé l’échéance obligatoire au plus tard en juillet 2022. En revanche, ce regroupement ne pourra s’apparenter à la juxtaposition des structures existantes. La construction d’une aventure nouvelle doit prendre en considération l’histoire de chacun, le travail qui a été réalisé. Si les actions qui ont été conduites l’ont parfois été de manière cloisonnée, il faudra maintenant apprendre à travailler ensemble, organiser de nouvelles responsabilités qui pourront bousculer celles qui avaient été assurées avant la fusion.

Les dispositifs de coordination préexistants ont été portés par des structures juridiques diverses : associations, GCS, établissements de santé ou médico-social, …. Les personnels qui y exercent ont des statuts et des carrières différents. Certaines structures ont éventuellement constitué un patrimoine pour assurer leurs missions. Voilà autant de situations spécifiques qu’il faudra prendre en considération dans la démarche de fusion.

Cela ne peut résulter d’une volonté imposée ou plaquée de manière théorique. La constitution de ces nouvelles structures absolument nécessaires pour mieux répondre au besoin d’organiser les parcours de soins ne pourra réussir que si cette démarche se fait en tenant compte de la réalité de chaque territoire.