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Du nouveau pour les établissements de santé

Claude Evin - 4 janvier 2024 - Santé
Etablissements de Santé

La proposition de loi que Frédéric Valletoux avait déposée à l’Assemblée Nationale au mois d’avril 2023, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, est publiée au Journal Officiel du 28 décembre 2023 (Loi n° 2023-1268 du 27 décembre).

Cette loi comporte différentes mesures qui vont notamment concerner les établissements de santé. Il s’agit de :

  • L’organisation de la permanence des soins (PDS) en établissement.
  • L’évolution des GHT qui pourront être dotés de la personnalité morale et dont le périmètre pourra être modifié.
  • L’élargissement des prérogatives et des missions des conseils de surveillance des établissements publics.

I. La permanence des soins en établissement

L’article L. 6111-3 du code de la santé publique qui, depuis la loi du 26 janvier 2016, indiquait seulement que les établissements de santé peuvent être appelés par le DGARS à assurer en tout ou partie la permanence des soins, se voit considérablement enrichi. Certes le décret n° 2016-1505 du 8 novembre 2016 (art R. 6111-41 à 6111-49 du CSP) avait développé les modalités de mise en œuvre, laissant au DGARS le soin de procéder à un appel à candidature lorsque la mission de permanence des soins n’était pas assurée. La loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé avait élargi cette possibilité aux autres titulaires d’autorisations d’activités de soins, d’alternative à l’hospitalisation ou d’installations d’équipements matériels lourds.

 

a) Les établissements de santé doivent d’abord s’organiser

 

Le nouvel article L. 6111-3 fait porter la responsabilité de la permanence des soins en établissement sur les établissements eux-mêmes. La loi ne formule pas de distinction selon le statut juridique des établissements de santé. Elle affirme : « Les établissements de santé sont responsables collectivement de la permanence des soins en établissement dans le cadre de la mise en œuvre du schéma régional de santé et de l’organisation territoriale de la permanence des soins ». Le décret de novembre 2016 avait en effet prévu que le DGARS arrête dans le cadre du schéma régional d’organisation de santé « un volet dédié à l’organisation de la permanence des soins ».

 

b) En cas de carence le DGARS intervient

 

Le nouveau texte donne au DGARS la responsabilité d’assurer « la cohérence de l’organisation de la permanence des soins … au regard des impératifs de continuité, de qualité et de sécurité des soins. ». S’il constate des carences dans la couverture des besoins du territoire, le DGARS réunit les établissements ainsi que les représentants des professionnels qui exercent en leur sein ; il les invite à répondre aux nécessités d’organisation collective de la permanence et recueille leurs observations. Dans l’hypothèse où les carences persistent, le nouveau texte donne au DGARS la possibilité de désigner les établissements qui seront chargés d’assurer la permanence des soins.

 

c) Les professionnels des établissements participent à la PDS

 

Les professionnels de santé qui exercent au sein des établissements de santé désignés participent à la mise en œuvre de cette mission.

Ces dispositions concernant tous les établissements de santé quel que soit leur statut juridique ainsi que tous titulaires d’autorisations d’activités de soins, d’alternative à l’hospitalisation ou d’installation d’équipements matériels lourds.

Les professionnels de santé qui contribuent à la mission de permanence des soins dans un autre établissement que celui dans lequel ils exercent sont couverts par le régime de responsabilité qui s’applique aux médecins et agents de l’établissement d’accueil.

Ces dispositions s’appliquent dès l’entrée en vigueur de la loi « nonobstant toute clause contractuelle contraire ».

 

d) Les autorisations peuvent comporter des obligations liées à la PDS

 

Par ailleurs, le nouveau texte donne la possibilité d’assortir l’autorisation d’activité de soins ou d’installation d’équipements matériels lourds de conditions particulières imposées dans l’intérêt de l’organisation de la permanence des soins ou être subordonnée à la mise en œuvre effective de la permanence des soins.

 

II. L’évolution des groupements hospitaliers de territoire

a) Les GHT auront la possibilité d’être dotés de la personnalité morale

 

La loi de janvier 2016 créant les groupements hospitaliers de territoire ne leur a pas conféré de personnalité morale, laissant à l’établissement support du groupement le soin d’assurer certaines fonctions pour le compte des autres établissements du groupement. Cette situation limite la possibilité de porter certains projets en commun.

 

Les GHT pourront, sur demande conjointe de l’ensemble des directeurs des établissements parties et sous réserve de délibérations concordantes des conseils de surveillance ou des conseils d’administration, être dotés de la personnalité morale.

 

Il s’agit d’une démarche volontaire des GHT qui ne pourra être imposée à l’ensemble des groupements.

 

Un nouvel article L. 6132-5-2 défini les cas dans lesquels un GHT peut être doté de la personnalité morale :

  • Le premier cas évoqué est celui où l’ensemble des établissements parties au GHT ont fusionné. Dans ce cas, il n’existe plus qu’une seule personnalité morale sur le territoire concerné précédemment par le GHT. Cet établissement n’est pas tenu d’être partie à une convention de GHT.
  • Le deuxième cas concerne les situations où l’ensemble des établissements partie au GHT, à l’exclusion de tout autre membre, constituent un GCS, qui assure, au minimum, les fonctions qui doivent être obligatoirement assurées par l’établissement support d’un GHT, et éventuellement les fonctions facultatives ; dans ce cas, le GCS se substitue à l’établissement support et l’administrateur du GCS exerce les prérogatives accordées au directeur de l’établissement support. Le texte précise que le GCS applique les règles d’organisation et de fonctionnement prévues aux articles L. 6133-1 à L. 6133-10, c’est-à-dire l’ensemble des dispositions relatives aux GCS, sous réserve que le directeur de l’établissement support soit l’administrateur du GCS et que le président de la CME de groupement ou, le cas échéant de la CME unifiée, soit le vice-administrateur du GCS. (On ne voit pas très bien comment le GCS ainsi constitué pourrait ne pas appliquer les règles d’organisation et de fonctionnement de droit commun des GCS.). Le texte indique, par ailleurs, que le GCS ainsi constitué ne pourra pas être érigé en établissement de santé dans l’hypothèse où il devient titulaire d’autorisation d’activités de soins. Cette rédaction ayant été finalisée entre les deux rapporteurs dans les travaux préparatoires à la commission mixte paritaire, le compte rendu de cette CMP ne nous éclaire pas sur la motivation d’une telle restriction.

Ces deux situations qui, d’une certaine manière prennent acte de la création de personne morale dans le cadre d’une fusion ou de la création d’un GCS, ne limiteront pas les cas où, sur le fondement de la loi du 27 décembre, un GHT pourra être doté de la personnalité morale puisqu’un décret en Conseil d’Etat devrait définir « les conditions dans lesquelles un GHT pourra être doté de la personnalité morale, ainsi que les modalités de conciliation des prérogatives respectives du groupement et des établissements parties ».

 

b) Le périmètre des GHT pourra évoluer

 

Le périmètre des actuels GHT a été arrêté en 2016. Depuis, ces périmètres se sont, parfois, avérés inadaptés à la réalité territoriale ou à l’organisation de l’offre de soins. L’article L. 6132-2 du CSP est complété par une disposition qui permet qu’un établissement partie à une convention d’un GHT puisse demander à rejoindre la convention d’un autre groupement existant. Avec l’accord du directeur de l’établissement et après délibération de son conseil de surveillance, la demande est adressée au DGARS conjointement par les directeurs des établissements supports des deux GHT. Le comité stratégique et la commission médicale des deux groupements ayant donné un avis favorable.

 

Le DGARS statue dans un délai de deux mois « au regard de l’amélioration des parcours de soins et dans l’intérêt de la santé publique » et arrête, le cas échéant la liste actualisée des GHT dans la région.

 

III. Les conseils de surveillance des établissements publics voient leurs missions et leurs prérogatives élargies

La mise en place des conseils de surveillance se substituant aux conseils d’administration des établissements publics de santé en avait limité les compétences.

 

La loi du 27 décembre 2023 introduit des dispositions nouvelles dans l’article L. 6143-1 du code de la santé publique qui définit ses missions et ses prérogatives.

 

C’est ainsi qu’alors que, concernant le projet d’établissement, le conseil ne délibérait qu’au moment de son adoption, c’est-à-dire tous les cinq ans, il délibèrera chaque année des modalités de mise en œuvre de ce projet au sein de l’établissement et de ses structures, ces modalités étant présentées par le directeur et le président de la commission médicale.

 

Il délibèrera aussi sur le plan pluriannuel d’investissement.

 

Il donnera son avis sur l’état des prévisions de recettes et de dépenses, mais cet avis ne conduira pas au rejet de l’EPRD. Il donnera aussi son avis sur le plan global de financement pluriannuel, sur le programme d’investissement ainsi que sur la charte de gouvernance conclue entre le président de la CME et le directeur de l’établissement.

 

Il se verra présentés annuellement :

  • Les observations du DGARS sur l’état de santé de la population du territoire et sur l’offre de soins disponible sur ce dernier.
  • Les actions universitaires, d’enseignement et de recherche menées par le CHU avec lequel l’établissement a conclu une convention.
  • Le bilan élaboré conjointement par le directeur et le président de la CME des actions mises en œuvre par l’établissement pour améliorer l’accès aux soins et la gradation des soins, en lien avec la politique du GHT.

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