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Faut-il réformer les ARS ?

Claude Evin - 5 janvier 2026 - Santé
ARS

Dans le discours qu’il a prononcé à Albi le 14 novembre devant les présidents des conseils départementaux, le Premier ministre a annoncé son intention de « réformer en profondeur les agences régionales de santé ».

Les ARS ont-elles été défaillantes ?

Traitant d’autres sujets de politique publique, son discours était essentiellement motivé par une volonté de clarifier « ce qu’on attend de l’Etat » et des conséquences sur les collectivités territoriales. C’est donc animé de cette volonté qu’il a abordé différents sujets relatifs aux « questions sociales, médico-sociales et sanitaires ».

Le Premier ministre semble d’abord fonder la nécessaire réforme des ARS sur le rôle qu’elles n’auraient pas tenu pendant la crise COVID. « J’ai eu l’occasion de le dire à la fin de la crise COVID, le temps est venu de réformer en profondeur les ARS … ». Cette référence au rôle insuffisant des agences pendant cette crise est aujourd’hui reprise sur les réseaux sociaux ou par divers commentateurs [1].

Une telle affirmation mériterait d’être documentée. Lors de la crise COVID, les préfets ont traité des questions d’ordre public et assuré une coordination des différentes administrations concernées, (y compris en associant les ARS). Mais lorsqu’il a fallu traiter de l’organisation de la répartition des patients entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, ou entre les régions, heureusement que nous disposions d’agences qui avaient une bonne connaissance de ces établissements et qui avaient un lien direct et permanent avec eux. Lorsqu’il a fallu répondre aux sollicitations des EHPAD, les ARS se sont souvent trouvées bien seules alors que ces établissements médico-sociaux relèvent aussi des conseils départementaux. Les difficultés que nous avons connues pendant la crise COVID s’expliquent d’abord par l’ampleur de cette crise et les faiblesses structurelles de notre système de santé face à un tel évènement auquel notre pays, nationalement, n’était pas préparé.

Les élus locaux trouveraient les ARS trop technocratiques. Ces critiques sont souvent formulées lorsqu’est remis en cause le maintien d’une maternité ou d’une activité de chirurgie. Il a pu y avoir ici ou là des maladresses individuelles lors de décisions jamais très faciles à prendre. Alors qu’un établissement qui a des activités insuffisantes, notamment en chirurgie, constitue souvent une perte de chance pour les patients qui y ont recours, en quoi un Préfet disposerait-il de moyens particuliers pour augmenter cette activité ou qu’un Conseil départemental serait à même de faire face à cette situation alors que la démarche qui s’impose alors est d’organiser la coopération entre les divers établissements publics et privés de santé, y compris, parfois, au niveau régional ?

 

Les ARS sont souvent les boucs émissaires des défaillances de notre système de santé et ce n’est pas en les supprimant, (sous quelque forme que ce soit), qu’on traitera ces faiblesses.

La création des ARS a été une vraie réforme de l’Etat  

Créées en 2010, les agences régionales de santé ont été une profonde réforme de l’Etat. Il s’agissait de regrouper dans une institution unique au moins six structures dispersées dont les non-initiés ont naturellement, aujourd’hui, oublié l’existence (ARH, URCAM, DRASS, DDASS, MRS, GRSP, ainsi que divers services des caisses régionales d’assurance maladie) et de disposer d’un pilotage régional unifié et donc simplifié des politiques de santé.

 

La création des ARS répondait à une critique exprimée de longue date d’un pilotage en tuyaux d’orgue entre l’Etat et l’assurance maladie. A défaut de réduire ce cloisonnement au niveau national il s’agissait de disposer, au niveau régional d’un organisation plus cohérente.

 

En regroupant des compétences jusqu’alors dispersées, les ARS ont permis d’améliorer le suivi de l’état de santé des populations qui diffère selon les territoires ainsi que de l’organisation de l’offre de soins et médico-sociale (soumise à autorisation). Cette organisation régionale mériterait peut-être, particulièrement dans certaines régions, d’être davantage suivie au plus près du terrain. Il faut pour cela  renforcer les responsabilités données aux responsables départementaux des agences plutôt que démanteler et « éparpiller » l’institution.

 

Le choix de créer des agences, établissement public, s’est imposé parce qu’il s’agissait de rassembler dans une même structure des personnels ayant des statuts professionnels différents (fonctionnaires, agents contractuels de droit public et contractuels de droit privé venant, notamment, de l’assurance maladie). Revenir en arrière, au nom d’une nouvelle réforme de l’Etat, nécessiterait d’être fortement argumentée.

 

La critique selon laquelle les ARS auraient conduit à recruter pléthore de personnels ne correspond en rien à la réalité. Outre le fait qu’elles ont réuni des agents de l’Etat et de l’assurance maladie qui préexistaient, leurs effectifs ont été fortement réduit depuis leur création [2]..

 

Le fait d’être des établissements publics ne fait pas échapper les ARS à l’autorité de l’Etat et notamment du Préfet dans les régions et les départements. Outre le fait que, comme le prévoit la loi, le conseil d’administration de l’ARS est présidé par le préfet de région, ce conseil est amené régulièrement à émettre un avis sur la politique régionale de santé. Quant par exemple à « l’analyse de l’eau », que le Premier ministre cite dans son discours, c’est le représentant de l’Etat dans le département, donc le Préfet et non l’ARS, qui a la responsabilité de donner l’autorisation de « l’utilisation de l’eau en vue de la consommation humaine »[3].

Faut-il confier l’accès aux soins aux conseillers départementaux ?

Le premier ministre veut « repartir du terrain pour faire face à l’un des plus grands défis du pays qui est la question de la démographie médicale et l’accès aux soins. … Dans la réflexion du gouvernement sur ce que pourrait être l’avant-projet d’acte de décentralisation, il y aura évidemment la question de l’accès aux soins… »

 

Si l’accès aux soins primaires reste difficile dans de nombreux territoires, ce n’est pas, parce que « la planification des soins de proximité est encore gérés par une agence régionale ». Contrairement à ce que semble penser le Premier ministre, il n’y a pas, dans notre arsenal législatif ou réglementaire, de « planification des soins de proximité ». Certains le regrettent parfois et l’expriment dans des débats publics, y compris au Parlement, en souhaitant que soit mise en place une telle planification. Cet objectif se heurte aux principes même de la médecine libérale et de la liberté d’installation des médecins. On peut vouloir remettre en cause ces principes. Je souhaite bien du courage à ceux qui voudraient s’y atteler et il serait étonnant que les élus départementaux s’affrontent à ce sujet.

 

Les interventions des professionnels de santé libéraux, qui assurent une mission déterminante dans l’offre de soins de proximité, sont régies par des conventions nationales entre l’assurance maladie et leurs syndicats professionnels. Sauf à transférer ces négociations au niveau départemental, comme c’était le cas avant 1971, ou éventuellement une partie de ces conventions, les départements ne bénéficieraient pas de réelles possibilités d’organiser une offre de soins de ces professionnels. Dans le cadre législatif actuel [4], les départements ont la possibilité d’organiser une offre de soins de professionnels salariés en créant des centres de santé. A part quelques exceptions, on ne peut pas dire qu’ils se soient mobilisés pour prendre de telles initiatives.

 

On ne règle pas l’accès aux soins en construisant des locaux fussent-ils appelés « France santé », ou en ayant « un rôle dans le bâtimentaire des hôpitaux de proximité », comme semble le penser le Premier ministre. C’est en incitant l’ensemble des offreurs de soins, du CHU aux hôpitaux locaux, des cliniques privées aux communautés professionnelles, quel que soient leurs statuts, à travailler ensemble dans un même territoire qu’on organisera un meilleur accès aux soins. C’est, par exemple, comme j’ai déjà eu l’occasion de l’exprimer publiquement, dans le prolongement de la loi HPST puis, plus récemment de la loi Valletoux, en faisant obligation aux établissements publics d’un même GHT de fusionner afin d’assurer une meilleure cohérence de l’offre de soins territoriale.

 

Rétablir le cloisonnement entre une organisation de l’offre de soins de proximité qui serait du ressort des départements et une offre de soins des hôpitaux publics et cliniques privés qui se situerait à un autre niveau est contraire à un besoin de fluidité du parcours de soins des patients.


La critique du projet du Premier ministre n’a pas pour finalité de défendre une institution. Il s’agit de défendre la cohérence d’une politique de santé alors que ce qui nous est promis en manque cruellement.

[1] Voir par exemple, un article de Frédéric Bizard publié dans La Tribune le 29 novembre : « … le stress-test de la crise Covid a été révélateur : les Préfectures ont dû reprendre la main sur la gestion de crise, reléguant les ARS au second plan et révélant leurs limites en santé publique. »

 

[2] L’ensemble des agences disposaient d’un total de 9 500 agents en 2012. Ils étaient 8 339 en 2018. Il semble qu’il n’y ait pas de chiffres consolidés de toutes les agences depuis 2018.

 

[3] Art. L. 1321-7, CSP

 

[4] Art. L. 6323-1-3, CSP

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