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Pour une réelle organisation territoriale d’accès aux soins

Claude Evin - 22 juillet 2020 - Santé
Pour une organisation territoriale d'accès aux soins

Dans son rapport « Charges et Produits » publié, comme chaque année, début juillet, l’Assurance maladie tire un bilan de ce que la crise sanitaire a modifié concernant plus particulièrement la téléconsultation et l’exercice coordonné entre professionnels. Si, à la lumière de cette analyse, des adaptations s’imposent elles doivent s’inscrire dans une démarche plus globale d’une organisation territoriale d’accès aux soins.

Les conditions du remboursement des téléconsultations doivent être assouplies

Au cours de la crise l’explosion des téléconsultations (1 million de consultations au plus fort de la crise) a été rendue possible grâce notamment à un assouplissement des règles définies dans l’avenant 6 de la convention médicale et à une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

Le rapport rappelle deux convictions qui ont prévalues à la signature de cet avenant conventionnel publié en aout 2018 :

  • La première conviction est que « le développement de la téléconsultation doit répondre à une exigence de qualité des prises en charge et des suivis, et s’inscrire ainsi de manière privilégiée dans une relation de soins établie entre un patient et un professionnel qui se connaissent ou sont susceptibles de se voir en présentiel, en alternant ainsi consultations présentielles ou téléconsultations en fonction de la situation et de l’état de santé du patient. »
  • La seconde conviction est que « si la télémédecine constitue certainement une réponse possible aux difficultés d’accès aux soins dans des territoires où les patients ont de vraies difficultés à trouver un médecin, notamment en médecine générale, elle ne saurait être la seule réponse. »

Nous partageons ces deux lignes directrices tout en apportant deux observations que nous avions déjà formulé au moment de la publication de cet avenant.

Si dans le suivi régulier des patients et dans la durée, la téléconsultation ne peut être que l’un des supports de la relation qui s’établit avec le professionnel dans le cadre du parcours de prise en charge, la téléconsultation doit permettre aussi de faciliter le recours à certains actes plus ponctuels tels que les consultations pré-anesthésistes ou certains actes réalisées dans le cadre de certaines spécialités (ophtalmo par exemple). La convention médicale ne prévoit aujourd’hui le remboursement des actes de téléconsultation qu’à condition que le professionnel ait rencontré en présentiel le patient au cours des 12 mois précédents. Si le maintien de l’inscription de la téléconsultation dans le cadre d’un parcours de soins nous semble fondé, un assouplissement de la règle du « déjà vu » permettrait de répondre à d’autres besoins et faciliterait l’accès à divers professionnels sans pour autant renier l’obligation de garantir la qualité de la prise en charge.

La téléconsultation doit prendre sa place dans une organisation territoriale et ne peut se substituer à l’absence de professionnels. Encore faut-il que nous ayons une organisation de l’offre de soins qui garantisse un maillage des divers acteurs sur l’ensemble du territoire. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de développer l’exercice coordonné. Mais la garantie donnée à toute la population de pouvoir accéder aux soins nécessitera une organisation territoriale plus ambitieuse. 

Le développement de l’exercice coordonné

On s’accorde de plus en plus à reconnaître que la fragilité de notre système de santé réside dans le cloisonnement entre les différents acteurs : entre l’hôpital et la ville et entre le sanitaire et le médico-social, à plus forte raison lorsqu’il s’agit de prendre en charge des pathologies chroniques mobilisant de nombreux professionnels dans la durée et de manière coordonnée.

Le déploiement des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou la mise en place des Communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS) contribuent largement à organiser dans les territoires les parcours de soins ainsi qu’un accès à un médecin traitant et à des soins non programmés.

Le rapport « Charges et produits » indique qu’en février 2020, on comptait 533 projets de CPTS dont 60 en fonctionnement, 158 en phase d’amorçage et 315 dont le projet de santé identifié n’était pas encore formalisé. Le nombre de CPTS en cours de signature ou ayant adhéré ou à un contrat dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel ACI (entré en vigueur le 25 aout 2019) était de 42 au 5 juin 2020.

Ces chiffres montrent à la fois un fort intérêt pour la démarche (533 projets) mais aussi la difficulté dans la mise en place. L’incertitude concernant le statut juridique des CPTS ne facilite pas l’engagement des professionnels intéressés. Nous sommes toujours dans l’attente d’un cadre juridique pour les CPTS ; l’article 64 (II) de la loi du 24 juillet 2019 a en effet prévu la publication, dans un délai de dix-huit mois, d’une ordonnance permettant de définir ce cadre.

Le développement de ces modes d’organisation de premier recours, s’ils sont nécessaires pour assurer une meilleure prise en charge des patients notamment « en ville » ne peuvent satisfaire les besoins d’organisation territoriale de l’offre de soins.

Pour une réelle organisation territoriale d’accès aux soins

J’ai déjà exprimé à plusieurs reprises, lorsque j’assumai la responsabilité de l’ARS Ile de France ou dans des débats publics plus récents, que l’objectif que nous devions poursuivre était de garantir à toute la population, quel que soit le lieu où elle réside, d’avoir accès à des soins de qualité répondant à son besoin. Cet objectif ne signifie pas d’avoir une offre de soins complète dans chaque bassin de vie – ce qui de plus ne serait pas possible pour faire face à certaines demandes de soins particulières -.

Il s’agit de construire des projets territoriaux d’accès aux soins à l’échelle des bassins de vie en y associant tous les acteurs : professionnels libéraux, établissements publics et privés, sanitaires et médico-sociaux et d’y associer les collectivités territoriales.  

 

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