L’organisation interne des hôpitaux : des sujets en perpétuel débat

Quelques mots, tout d’abord, pour rappeler combien certains sujets sont récurrents dans les débats hospitaliers.

Les services médicaux ont été créés par la loi du 21 décembre 1941. Ils ont progressivement évolué pour devenir de plus en plus spécialisés créant une sorte de « bakanisation » de l’hôpital et conduisant souvent le malade à être ballotté d’un service à un autre. C’est pour pallier cette organisation que la loi n° 84-5 du 3 janvier 1984 avait prévu une organisation des établissements hospitaliers en départements. Cette disposition ne fut appliquée que très partiellement.

La loi hospitalière du 31 juillet 1991 institua donc pour la première fois une « liberté d’organisation médicale », n’imposant plus de structure uniforme aux établissements leur laissant la faculté « d’arrêter librement leur organisation des soins et leur fonctionnement dans le respect du projet d’établissement ». Cet « amendement liberté » fut abrogé par l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

Aujourd’hui les services retrouvent une visibilité et de nouveau les hôpitaux ont la possibilité de s’organiser librement. Qu’en feront-ils ?

Les services hospitaliers sont valorisés au sein des pôles     

Les services n’avaient pas disparu. Ils étaient toujours considérés comme étant des éléments composant les pôles d’activité (voir art. L. 6146-1, CSP). Mais la loi HPST de 2009 avait fait du pôle d’activité la base de l’organisation de droit commun des hôpitaux. Les services retrouvent aujourd’hui une existence légale et c’est très bien. Mais peut-on affirmer, comme le fait le rapport de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale (rapport n° 3598 rectifié) que le service est « remis au cœur de la gouvernance hospitalière » ?

L’article L. 6146-1 du code de la santé publique définissant le fonctionnement des pôles est maintenu : « Le directeur et le président de la commission médicale d’établissement définissent conjointement l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement … ». C’est avec le chef de pôle que le directeur de l’établissement et le président de la CME (pour les pôles d’activité clinique et médico-technique) continueront de signer le contrat de pôle « précisant les objectifs et les moyens du pôle ». Le chef de pôle pourra déléguer sa signature au chef de service pour la mise en œuvre du contrat de pôle. La délégation de gestion est donc facultative.

Le service est l’unité de base en matière d’organisation des soins et d’encadrement des équipes. Le nouvel article L. 6146-1-1, du code de la santé publique définit ainsi les services : ils « constituent l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail ».

Le chef de service qui dirige cette structure interne « en étroite collaboration avec le cadre de santé » est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la CME après avis du chef de pôle.

Le chef de service et le cadre de santé sont associés à la définition de la stratégie médicale et aux projets d’évolution de l’organisation de l’établissement. Le chef de pôle associe le chef de service « à la mise en œuvre de la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle ».  

De nouveaux articles « liberté »

La loi réintroduit des possibilités d’organisation dérogatoires que pourront mettre en œuvre les établissements volontaires. Ces articles « liberté » s’inspirent de la loi de 1991 concernant l’organisation médiale de l’établissement, mais ils élargissent le champ des initiatives possibles à sa gouvernance. 

Les établissements pourront ainsi organiser librement le fonctionnement médical et la dispensation des soins. Ils pourront déroger à une organisation en services et en pôles (art. L. 6146-1-2, CSP) sur avis conforme de la CME et de la CSIRMT et après avoir consulté le CTE.

Il leur sera aussi possible d’organiser librement la gouvernance au sein de l’établissement « conformément au projet d’établissement approuvé par le conseil de surveillance » (art. L. 6149-1, CSP).

Il sera par ailleurs possible de regrouper en une seule « commission médico-soignante » la commission médicale d’établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique. C’est le directeur qui en décidera sur proposition conjointe des deux présidents et après avoir recueilli un avis conforme des deux commissions. (art. L. 6146-12, CSP).

Un directoire élargi

Il passe de 7 membres à 9 dans les centres hospitaliers et de 9 à 11 dans les CHU. Cette augmentation du nombre de membres devrait permettre d’y voir nommé « un membre du personnel non médical », dont les modalités de désignation sont précisées dans la loi, et offrir des postes supplémentaires aux professionnels médicaux.

Par ailleurs, la loi ouvre la possibilité (et non l’obligation) au directeur de désigner, sur avis conforme du président de la CME et après consultation du directoire, au plus trois personnalités qualifiées qui peuvent être des représentants des usagers ou des étudiants et qui participeront aux séances du directoire avec voix consultative.