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"Rien de ce qui est humain ne m'est étranger"
Térence
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"Le plus beau métier du monde est de réunir les hommes"
Antoine de Saint Exupéry, cité par Jean Monnet
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La réponse à la demande de soins non programmés passe par une meilleure organisation entre les professionnels libéraux et les professionnels hospitaliers. La généralisation du Service d’accès aux soins (SAS), devrait favoriser cette coopération indispensable.
Pouvoir accéder à des soins urgents reste l’une des difficultés majeures pour une part importante de la population qui ne trouve de solution qu’en sollicitant les services hospitaliers. Or, ces services sont organisés pour traiter prioritairement des situations particulièrement lourdes. Ils ne sont pas adaptés pour apporter une réponse à des situations qui, certes peuvent justifier une prise en charge immédiate, mais ne sont pas nécessairement d’une grande gravité.
Des limites de la permanence de soins ambulatoires
La permanence de soins ambulatoires (PDSA), lorsqu’elle fonctionne, ne répond aux besoins de soins non programmés qu’entre 20 heures et 8 heures en semaine, ainsi que les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures et éventuellement les samedis ainsi que la veille ou le lendemain de certains jours fériés (art. R 6315-1, CSP).
Cette PDSA, qui est définie comme une mission de service public (art. L. 6314-1, CSP), est assurée par des médecins généralistes libéraux ou salariés de centres de santé dans le cadre d’un cahier des charges arrêté par le directeur général de l’agence régionale de santé (art. R. 6315-6, CSP) qui définit notamment le périmètre des territoires d’organisation de cette permanence.
Si l’article 77 du code de déontologie médicale indique qu’il « est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et règlements qui l’organisent », l’organisation de la PDSA repose sur le volontariat des médecins. Or, comme le confirme « l’enquête du Conseil national de l’Ordre des médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale au 31 décembre 2021 » le nombre de médecins libéraux participant à la PDSA a diminué au cours de la dernière année. Et si ce rapport indique que 96 % des territoires de PDSA étaient en 2021 couverts les week-ends et jours fériés et 95 % en soirée de semaine et 23 % en nuit profonde, ces critères ne sauraient confirmer un bon fonctionnement de la PDSA quand le même rapport indique : « Un des indicateurs du bon fonctionnement de la PDSA s’est toutefois dégradé en 2021 avec la hausse du nombre de territoires couverts par moins de 10 ou 5 médecins volontaires. »
Si le nombre de médecins effecteurs par territoire n’est pas en nombre suffisant, le faible taux de zones blanches n’est pas un critère pertinent pour apprécier le service réellement rendu à la population.
Il est donc nécessaire que, pour répondre à la demande de soins non programmés, une coopération entre les professionnels libéraux et les professionnels hospitaliers s’organise dans chaque territoire. Tel est l’objet du « Service d’accès aux soins » qui, après une phase pilote menée par 22 SAS dans 13 régions différentes, doit être généralisé à l’horizon mi-2023.
Une nécessaire collaboration entre la médecine ambulatoire et les urgences hospitalières
Le SAS a été lancé fin 2019 dans le cadre du Pacte pour la rénovation des urgences puis il a été réaffirmé lors du Ségur de la santé. Il a été défini dans la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (art. L. 6311-3, CSP).
Ce service doit permettre, sur l’ensemble du territoire, au patient confronté à un besoin de soins urgents ou non programmés et lorsque l’accès à son médecin traitant n’est pas possible, d’accéder, à toute heure et à distance à un professionnel de santé. Ce dernier pourra lui fournir un conseil médical, lui proposer une téléconsultation, l’orienter selon la situation vers une consultation de soin non programmé en ville, vers un service d’urgence ou déclencher l’intervention d’un SMUR ou d’un transport sanitaire.
Il est pour cela nécessaire que, dans un même territoire, s’organise une chaîne de soins lisible et coordonnée entre les professionnels de ville et les professionnels de l’urgence hospitalière des SAMU. La mise en place de CPTS regroupant des professionnels de santé ambulatoire sur la base d’un projet de santé permettant de structurer une offre ambulatoire coordonnée sera naturellement un bon point d’appui pour mobiliser les professionnels de ville.
Pour la mise en place d’un SAS la collaboration entre les professionnels de ville et les professionnels hospitaliers peut être organisée de manière contractuelle. Il n’est pas absolument nécessaire qu’un autre outil juridique particulier soit créé. (Lors de la phase pilote, seuls deux sites avaient souhaité constituer un groupement de coopération sanitaire pour organiser cette collaboration.). Tout dépend du contexte local. Il est toutefois nécessaire que chacun des acteurs trouve sa place dans le dispositif et qu’en terme d’organisation fonctionnelle, les différents professionnels concernés soient impliqués dans la gestion du dispositif.
Une plateforme numérique
Les deux filières, (la régulation médicale de l’aide médicale urgente (SAMU), et une régulation de médecine générale en journée pour les soins non programmés), participent à la mise en place d’un plateau de régulation des appels du SAS 24H/24 et 7J/7.
Le décret n° 2022-403 du 21 mars 2022 a créé un traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé « Plateforme numérique du Service d’accès aux soins ». Cette plateforme a pour finalité de donner aux professionnels de santé impliqués dans l’orientation du patient vers une prise en charge dans le secteur ambulatoire une visibilité exhaustive sur l’offre de soins au niveau national et les créneaux horaires disponibles pour des soins non programmés afin de faciliter l’orientation d’un patient nécessitant une prise en charge.
Le décret définit les finalités du traitement, les catégories de données à caractère personnel qui y sont enregistrées, les personnes qui ont accès à ces données et la durée de conservation de celles-ci, ainsi que les droits reconnus aux personnes concernées ainsi que les modalités d’exercice de ces droits au titre du RGPD.
Les modalités d’intervention des professionnels libéraux impliqués
Pour les médecins régulateurs
Si les professionnels des SAMU interviennent dans le cadre de leur position statutaire au sein des établissements de santé auxquels ils sont rattachés, les professionnels libéraux bénéficient d’une rémunération spécifique.
Dans le cadre des mesures mises en place pendant l’été 2022 pour faire face aux difficultés des services d’urgence, les médecins libéraux régulateurs au sein des SAMU ou des SAS, bénéficient d’une rémunération de 100€/heure, hors horaires de PDSA (arrêté du 11 juillet 2022 et instruction du 10 juillet 2022). Cette rémunération est valable jusqu’au 30 septembre 2022.
A compter du 1er octobre 2022, le dispositif retrouvera son cadre habituel, les médecins régulateurs libéraux percevront 90€ par heure de régulation effectuée pour le SAS avec prise en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie dans la même mesure que leurs autres revenus conventionnés.
Ces montants sont valables pour les heures de régulation réalisées en dehors des horaires de la permanence des soins ambulatoire (PDSA). Les montants définis pour la PDSA restent eux identiques. Cette rémunération est versée par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) directement aux praticiens.
Par ailleurs, lorsque les médecins libéraux interviennent comme médecin régulateur de SAS, ils ne bénéficient pas de la couverture assurantielle dont ils bénéficient en tant que régulateur au sein d’un SAU (service d’appel d’urgence), l’article L. 6314-2 du code de la santé publique n’ayant prévu cette couverture assurantielle que dans ce cas. Une modification législative sera nécessaire pour sécuriser cette situation. En attendant le ministre a adressé une lettre aux établissements sièges de SAMU/SAS pour les autoriser à assurer cette couverture dès la période estivale.
Pour les médecins effecteurs
Jusqu’au 30 septembre une majoration de 15€ s’applique pour toute prise en charge effectuée, dans les 48h, à la demande de la régulation médicale du SAMU ou du SAS pour un patient hors patientèle médecin traitant. Cette majoration est plafonnée à 20 prises en charge hebdomadaires.
Par ailleurs, l’avenant 9 à la convention médicale a prévu une rémunération de 1 400 € par an au médecin libéral qui s’engage à accepter de mettre en visibilité tout ou partie de son agenda sur la plateforme numérique SAS, dans un minimum de deux heures par semaine ou qui accepte d’être contacté par la chaine de régulation afin de prendre des patients en sus de ses disponibilités remontées ou renseignées dans la plateforme SAS. Cette rémunération sera naturellement maintenue après le 30 septembre (indicateur 8 du forfait structure).
A compter du 1er octobre, le dispositif retrouvera son cadre habituel dans lequel la rémunération du médecin libéral effecteur du SAS se compose, pour cette mission, du forfait de rémunération de 1400 euros/an évoqué précédemment, complété par le versement d’un forfait trimestriel échelonné par paliers d’actes (indicateur 9 du forfait structure prévu dans la convention médicale et article 8.3.6.de l’accord national des centres de santé).
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